运城市盐湖区人民政府办公室关于印发《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》的通知


运城市盐湖区人民政府办公室

关于印发《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》的通知


各乡镇人民政府、办事处,区直各相关单位:

《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》已经区人民政府同意,现印发给你们,请结合工作实际,认真贯彻执行。


运城市盐湖区人民政府办公室

2019年12月26日

                                     


运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助

工作的实施细则

 

第一章  

为进一步建立健全我区全民医疗保障体系,完善城乡医疗救助制度,确保医疗救助工作持续健康发展,确保我区困难群众待遇落实、救助到位。根据《山西省关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》(晋医保发2019〕46号)《运城市关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》(运医保发2019〕46号)文件精神,结合我区实际,制定本实施细则。

第一条  指导思想

以党的十九大、十九届四中全会和习近平总书记系列重要讲话精神为指导,以最大限度地减轻困难群众医疗费用负担为目标,进一步完善政策措施,健全工作机制,强化统筹衔接,不断提高医疗救助管理服务水平,切实维护困难群众基本医疗保障权益。

第二条  基本原则

坚持拖住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必须的基本医疗卫生服务,救助水平与经济社会发展水平相适应。

坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、求助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明,结果公平公正。

坚持高效便捷原则。优化救助流程,简化救助程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。

第三条  目标任务

全面开展医疗救助工作,进一步细化政策措施,健全工作机制,实现医疗救助制度科学规范、运行有效,与相关社会救助、医疗保障政策相配套,保障城乡居民基本医疗权益。

第四条  职责分工

区医疗保障局是城乡医疗救助工作的牵头部门,区财政局、民政局、退役军人事务局、扶贫办、卫健局、残联等部门要密切协同,依据各自职责抓好医疗救助相关工作任务落实,各乡镇办具体负责本辖区内城乡医疗救助工作的开展。

 

第二章  救助对象、救助方式和救助标准

第五条  医疗救助对象范围

重点救助对象。医疗救助的重点救助对象包括城乡低保对象、特困供养人员和在乡重点优抚对象。

建档立卡贫困人口。脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人口(含已纳入低保、特困供养范围的)严格按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发〔2017〕44号)的规定,落实医疗救助相关政策。

低收入救助对象。将低收入家庭中六十周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的残疾人等困难群众,以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭重病患者纳入救助范围。具体认定条件为:①低收入家庭中六十周岁以上的老年人和未成年人认定是指家庭年人均收入不达当地低保标准 2 倍,个人负担医疗费用在 2 万元以上(由乡镇办审核,区医疗保障局审批)。②丧失劳动能力的残疾人是指经认定为二级及以上的残疾人(由残联出具的残疾人证为准,区医疗保障局审批)。③符合条件的独生子女伤残死亡家庭是指女方年满 49 周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾(伤病残达到三级以上)的家庭,丧偶或离婚的单亲家庭,男方或女方须年满 49 周岁(由乡镇办审核,区医疗保障局审批)。④因病致贫家庭重病患者。因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的特殊困难家庭重病患者是指个人负担医疗费用一次性支出在 3 万元以上或年度内累计支出 5 万元以上的患者(由乡镇办审核,区医疗保障局审批)。

第六条  救助方式和救助标准

1、资助参保救助。重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,通过医疗救助给予全额资助。在乡重点优抚对象由退役军人事务部门按优抚对象医疗补助政策执行。脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人口(含已纳入低保、特困供养范围的)参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政专项给予全额救助,所需资金按照省级财政70%、区级财政30%的比例分别负担。不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困人口范围之内的丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,由医疗救助资金给予50%补贴。

2、门诊救助。门诊救助的重点是对因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的重点救助对象,主要指我区城乡居民的慢性病、特定病及门诊大额疾病报销限额内的个人自付部分。卫健部门已经明确诊疗路径,能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费的方式开展门诊救助。特困供养人员门诊救助比例为 100%,最高限额4000 元/年;低保人员门诊救助比例为 70%,最高限额 2000 元/年;在乡重点优抚对象由退役军人事务局按优抚对象医疗补助政策执行。

3、住院救助。特困供养对象个人负担的合规医疗费用按 100%予以救助,对于在定点医疗机构直接结算的,仍先按照90%的标准予以救助,其余10%救助部分向区医疗保障部门申请,年度封顶线为20000元;城乡低保对象个人负担的合规医疗费用按70%予以救助,年度封顶线为20000元;对低收入救助对象和因病致贫重病患者等设置起付线,起付线为10000元,超出部分的合规医疗费用按 40%的比例救助,年度最高救助限额不高于15000元;建档立卡贫困人口住院救助按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发〔2017〕44号)的规定执行;戈谢病、庞贝氏病患者,门诊医疗费用支出巨大,按重点救助对象住院救助政策纳入救助范围,即个人负担的合规医疗费用按100%予以救助,年封顶线为20000元。

4、重特大疾病医疗救助。身患省定26类重特大疾病的医疗救助重点救助对象(具体病种见附件1),在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付 70%,医疗救助基金救助20%(不受当地医疗救助年度封顶线限制);低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者由城乡居民医保基金支付 70%,医疗救助基金救助10%(不受当地医疗救助年度封顶线限制)。

5、大病关怀救助。重点救助对象、建档立卡贫困人口身患 24类重特大疾病(具体病种见附件1的前24种),病情处于晚期,可给予每人一次性 5000 元的大病关怀救助。

第七条  申请医疗救助的对象有下列情形之一的,不享受医疗救助:

(一)违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等发生的医疗费用;

(二)违章造成交通事故或工伤事故的;

(三)整容矫形、镶牙配镜、康复保健等费用;

(四)其它不享受医疗救助的费用;

(五)基本医疗保险不予报销的情形。

 

第三章  医疗救助的申请、审批程序

第八条  重点救助对象在市域内定点医疗机构住院就医时,提供本人身份证或社会保障卡等,通过信息系统“一站式”结算,进行救助;

重点救助对象在定点医疗机构住院,出院时未进行“一站式”医疗救助的,申请医疗救助时,需向户籍所在地乡镇办提交以下材料:

1、个人书面申请;

2、患者身份证、户口本、低保(特困)证复印件;

3、医院诊断建议书或病历首页;

4、医保补偿支付凭证;

5、患者农商行卡或存折复印件(带卡号、患者姓名);

6、重点救助对象医疗救助申请审批表。

重点救助对象申请门诊救助时需提供以下材料:

1、个人书面申请;

2、患者身份证、户口本、低保(特困)证复印件;

3、慢性病证复印件;

4、支付门诊医疗和购药的有效凭证;

5、医保报销凭证;

6、重点救助对象医疗救助申请审批表。

第九条  低收入救助对象,因病致贫家庭重病患者申请医疗救助,需向户籍所在地乡镇办提交以下材料:

1、个人书面申请;

2、患者身份证、户口本复印件;

3、医院诊断建议书或病历首页;

4、医保补偿支付凭证;

5、患者农商行卡或存折复印件(带卡号、患者姓名);

6、村委会证明、会议记录复印件、公示照片;

7、残疾人员须提供残疾证复印件;

8、独生子女家庭须提供独生子女证复印件或乡镇办证明;

9、低收入救助对象医疗救助申请审批表。

第十条  重点救助对象、建档立卡贫困人口申请大病关怀救助,需向户籍所在地乡镇办提交以下材料:

1、个人书面申请;

2、患者身份证、户口本复印件;

3、医院诊断建议书或病历首页;

4、患者农商行卡或存折复印件(带卡号、患者姓名);

5、大病关怀救助申请审批表。

第十一条  乡镇办负责本辖区医疗救助对象材料的审核工作。对低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者申请医疗救助,乡镇办要在村(居)民委员会协助下,对申请救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查,审核公示后,对符合条件的报区医疗保障局审批。

第十二条  区医疗保障局根据乡镇办的审核意见,对符合条件的医疗救助对象一季度审批一次,并及时进行公示。审核审批过程中,不符合救助条件的由乡镇办书面告知申请人,并说明理由(书面告知样本见附件2)。

 

第四章  健全完善工作机制

第十三条  完善救助对象动态调整信息共享机制。医保、民政、财政、退役军人事务、扶贫等部门要强化协同,健全完善城乡困难居民动态调整信息共享机制。民政、退役军人事务部门要将城乡低保、特困人员、在乡重点优抚对象每季度(月)新增或减少的人员名单(见附件3),于季度(月)调整后5个工作日内提供给医疗保障局、财政部门,并出具重点救助对象动态调整情况证明(见附件4),以便在医保结算系统标识身份,做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险等信息管理平台互联互享、公开透明,实现“一站式”信息交换和即时结算。建档立卡贫困人口动态调整按山西省医疗保障局、民政厅、财政厅、扶贫开发办公室《关于进一步做好农村贫困人口医疗保障精准扶贫工作的通知》(晋医保发〔2019〕15号)执行。

第十四条  加强定点医疗机构协议管理。区医疗保障局、医保经办机构,要进一步加强医保定点医疗机构的协议管理,并在协议中增加医疗救助相关款项,明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务等,确保定点医疗机构严格履行服务协议。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算;对不严格掌握住院指征、出院指征,造成小病大治、过度医疗以及违反协议、造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点协议并依法追究责任。

第十五条  强化医疗救助基金的使用管理。区医疗保障局根据救助对象数量、救助标准、医疗费用增长情况,科学测算医疗救助资金需求,加大财政投入,鼓励和引导社会捐赠,健全多渠道筹资机制。区财政局、区医疗保障局要严格按照《财政部关于印发2018〕43号)等有关要求,强化对城乡医疗救助基金的管理。区财政局要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,合理安排医疗救助资金,认真落实城乡医疗救助配套资金,并纳入年度预算。对于政府购买医疗救助经办服务的经办服务机构要按照合同约定加强资金的管理,确保医疗救助资金安全运行和及时支付。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用,基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。

第十六条  加强对医疗服务行为的监管。区卫健局要做好对医疗服务行为质量的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。按照《山西省农村贫困住院患者县域内“先诊疗,后付费”工作方案》(晋卫医函〔2017〕13 号)的有关规定,符合住院条件的重点救助对象持社会保障卡、有效身份证件等相关资料在盐湖区域内定点医疗机构办理入院手续,并签订“先诊疗、后付费”协议后,无需交纳住院押金,直接住院治疗,方便重点救助对象看病就医。

第十七条  扎实做好医疗救助统计工作。医保经办机构要通过医疗保障统计报表系统,按时填报我区医疗救助工作开展情况并逐步上报,认真做好医疗救助统计工作,为医疗保障工作进展、科学决策提供依据,为推进本地区医疗救助工作科学发展提供可靠的制度保障。

 

第五章 部门职责和工作要求

第十八条  医保、民政、财政、卫健、退役军人事务、扶贫、市场监管、各乡镇办等有关单位,要加强协作配合,共同抓好城乡医疗救助工作。

(一)医保部门是城乡医疗救助工作的牵头部门,负责医疗救助综合协调、组织实施工作,抓好各项救助政策的落实。

(二)财政部门负责医疗救助资金的筹集和管理,根据医保部门提出的支付计划,及时复核、下拔救助资金,建立与救助对象和业务量挂钩的工作经费保障机制。

(三)卫生、市场监管部门要加强对定点医疗机构和定点药店的监管,规范医疗服务和药品的经营行为。杜绝服务不规范和过度医疗等现象的发生,监督定点医疗机构和定点药店按规定落实优惠减免政策,配合医保部门做好医疗救助工作。

(四)民政部门、扶贫办要向医保部门及时准确提供低保、特困供养、建档立卡贫困人员信息,保证重点救助对象及时得到救助。

(五)退役军人事务局按照有关政策,负责做好在乡重点优抚对象的医疗救助工作。

(六)各乡镇办要确定专人,做好本辖区医疗救助对象申报材料的审核工作。

(七)定点医疗机构要严格执行城乡医疗救助及本行业的有关政策规定,遵守医规医德,规范服务行为,不得在诊断、治疗、检查、用药等医疗环节上弄虚作假、营私舞弊。

(八)审计部门负责对城乡医疗救助资金实施专项审计,确保城乡医疗救助资金专款专用,查处挤占、挪用等违法、违规行为。

第十九条  各乡镇办要结合政策调整、评议、公示等时机。通过广播、电视、报纸、网络等媒体,广泛宣传城乡医疗救助制度,提高群众的知晓率和舆论监督的力度;医疗保障局要进一步规范工作流程,缩短申请审批程序,严格救助信息的登记、统计和救助对象的档案管理,并及时上报救助政策调整变动及工作动态,为上级掌握救助情况、分析救助形势、完善救助政策提供可靠的依据。

 

第六章  责任追究

第二十条  各乡镇办、医疗保障局、各业务协作单位、医疗服务机构和人员以及医疗救助对象,有下列行为之一的,要追究责任,包括依法追回资金、给予行政处分,构成犯罪的追究刑事责任。

(一)对城乡医疗救助资金严重使用不当,贪污、挪用救助资金的;

(二)在核实、审核、审批过程中,不按规定操作,优亲厚友,吃、拿、卡、要等造成严重后果的;

(三)在对患者诊断、治疗、检查、处方等医疗环节上弄虚作假、营私舞弊的;

(四)伪造证件,提供虚假材料,骗取城乡医疗救助资金的。

第七章 附则

第二十一条  随着经济社会发展和人民群众人均可支配收入的提高以及改革形势的发展,区医保局可根据实际情况,会同有关部门对医疗救助的形式和标准进行适时调整。

第二十二条  因重大疫情、灾情等突发性事件,造成人民群众生命危急,所产生的医疗费用救助,按国家、省、市有关规定执行。

第二十三条  本实施细则自发布之日起施行。此前与细则不一致的相关规定,以本实施细则为准。

本细则实施之前,对2020 年1月1日起申请的医疗救助对象,按照本细则执行。

 


解读:《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》解读


责任编辑:樊晚霞

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